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ご来院日時
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院名
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施術者
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施術について
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理由：
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待ち時間
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理由：
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再来指導について
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理由：
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価格について
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理由：
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従業員の対応
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理由：
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清潔さ
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理由：
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店舗の内外装（デザイン、入り易さ）
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理由：
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院の雰囲気
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理由：
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総合評価
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理由：
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その他、ご意見・ご要望があればお知らせください。
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